NEUROLOGIE CENTRALE:
-Orthèses stabilisatrices anti-spasticité,
maintien de la position à but limitatif de la déformation.
la mise en place délicate peut nécessiter l'éducation d'une tierce personne
NEUROLOGIE PERIPHERIQUE:
-paralysie radiale: orthèse "radiale bis" paliative à la fonction
en attente de récupération du territoire nerveux.
( rappel élastique des MP vers l'ouverture, maintien souple du poignet
vers l'extension; le pouce, dernier à récupérer, peut être inclus mais
l'orthèse devient encombrante, le soutien des doigts longs et du poignet
satisfait souvent le patient)
-paralysie du nerf médian: orthèse de première commissure
paliative au défaut d'opposition
-paralysie ulnaire: orthèse de "Winpari", maintien des MP en flexion,
stabilisatrice des MP et anti-griffe cubitale.
( sytème semi-souple en corde à piano)
l'appareillage est porté conjointement au suivi rééducatif:
entretien des amplitudes articulaires et de l'élasticité et contractibilité
musculaire, amélioration de l'état trophique, préparation à la réintégration
sensitive (désensitisation, travail de réintégration des zones excluses)
Il est adapté de façon parfaite ( vérification des points d'appuis compte tenu de la
perte de sensibilité), et évolutif (modifications, adaptations progressives)
https://www.youtube.com/watch?v=z-jCGwUqsf8&feature=youtu.be
Bilan kinésithérapique-ergothérapique et rééducation de la sensibilité à la main dans les atteintes des nerfs périphériques (nerfs médian, ulnaire et-ou radial):
La régénérescence des fibres nerveuses est progressive, ce qui permet une chronologie de réafférentation aux
différents récepteurs sensitifs. Les tests du bilan sont adaptés à chaque
étape, en découle la technique précise de rééducation (dont le principe est de
potentialiser la réintégration de l'image sensitive)
- Terminaisons libres: sensation
douleur, hyperesthésie de réafférentation ( test "pique-touche")
perception chaud et froid ( test tubes
chaud et froid). Sensibilité de protection.
- Corpuscules de Meissner:
contact déplacé (test de discrimination 2 points mobiles, MTPD) perception vibration30 Hz (diapason)
- Disques de Merkel: contact immobile, pression (test de discrimination
de 2 points immobiles, Weber)
- Corpuscules de Paccini: sensibilité vibratoire (diapason 256 Hz)
le Bilan sensitif: circonscrit le territoire atteint (notion de "zone autonome"= zone innervée par le seul nerf atteint, sans possibilité de compensation par les nerfs voisins, exp pulpe D2 pour médian)
-conditions: calme, à l'aveugle, comparatif / côté sain, faire des
leurres (éviter risque d'erreur)
-Tinel: percussion douce du distal vers le proximal sur le trajet du
nerf (sensation de fourmillement irradiante)
-observation des troubles trophiques: sudation, phanères, intolérance
au froid.
-pique-touche: par pointe émoussée, peut être évité au bénéfice du test
thermique.
-test thermo-algique: froid = 10
à 25° -
neutralité thermique= 30 à 35° - chaud= 40 à 45°
-sensibilité vibratoire: diapason 30 Hz (premier perçu) et 256 Hz
(sensibilité normale)
-MTPD ( moving two points discrimination): 3 à 10 mm; pointes déplacées
le long du doigt, du proximal au distal.
-Test de Weber: discrimination de 2 points immobiles.
-test aux monofilaments ( Sermes et Weinstein, Von Frey): permet une
classification en fonction du calibre
perçu (force d'appui = arquer le monofilament). classification de 1,65 à
6,65.
-localisation spatiale: cartographie du déficit (notion de "zone autonome") erreurs de
localisation.
-reconnaissance des matières, des formes.
-exclusion: incidence du déficit au plan fonctionnel.
Classification internationale du déficit sensitif:
S0= anesthésie . S1 =
perception chaud-froid + piqure. S2 =
perception chaud froid + Tact + dysesthésie
S3 = discrimination imparfaite.
S4 = sensibilité normale.
la Rééducation de la sensibilité: est un "accompagnement"
au fur et à mesure de la réafférentation.
-désensitisation: création de stimuli permettant un phénomène de
masquage progressif de l'hyperesthésie.
-conseils de protection.
-exercices de localisation avec, puis sans la vue.
-reconnaissance de matières, formes, utilisation de la zone déficitaire
en occultant la zone sensible (gant coupé)
-exercice au miroir ( réintégration de l'image corticale du geste,
reprise des automatismes de préhension).
Inspirée de la méthode de rééducation selon Perfetti, application à la main traumatique.
.. Fondements de la méthode :
La technique est basée sur le concept du cognitivisme et le principe de la plasticité cérébrale, appuyée sur le fait qu’il existe deux représentations corticales du mouvement : l’une liée aux afférences articulaires , l’autre aux afférences cutanées.La main est considérée comme une structure informative adaptable qui conduit les mouvements du membre supérieur : la prise et la manipulation d’objets sont des adaptations permanentes de la main, en réponse aux informations tactiles et proprioceptives .
..Principes :
Un bilan précis des lésions permet de choisir le degré d’exercices dont les conditions d’exécution évitent la réaction spastique :1er degré : suivi et reconnaissance en passif de trajectoires, reconnaissance de positions à partir d’informations tactiles et kinesthésiques, avec puis sans la vue.
2ème degré : idem en actif aidé.
3ème degré : exécution en actif d’exercices permettant le contrôle dissocié de trois paramètres du mouvement ( spatialité, temporalité, intensité )
L’initiation à ces mouvements nécessite la mise en alerte d’une parfaite concentration. La réponse demandant un certain temps de latence, il est indispensable de prolonger le stimulus.
En parallèle sont travaillées chaque articulation dans chacune de ses composantes de mouvement, et la conduite du membre supérieur dans l’espace :
Epaule ( flexion, extension, abduction, adduction, rotations ), coude (flexion, extension),
poignet (flexion, extension, abduction, adduction, pronation, supination),
Main ( flexion – extension des MP et IP de chaque doigt tour à tour, et pour le pouce abduction, adduction, rotation )
Aspect particulier de la main :
La physiopathologie du système nerveux central montre que toute lésion du faisceau pyramidal touche préférentiellement la commande des mouvements sélectifs.Des troubles portant sur les fonctions sensitives et sensorielles sont fréquemment associés, dont le retentissement sur la fonction est important.
Il convient donc d’effectuer un bilan des moyens d’information dont dispose le patient pour contrôler ses mouvements :
Nous l’observons dans des situations de préhension et de manipulation sans dissocier la sensibilité et la motricité. Puis analytiquement : la proprioception est souvent absente en distal chez l’hémiplégique, alors que conservée au niveau proximal (existe-t-il une sensation de mouvement non orientée ? la sensation n’est elle perçue que dans les amplitudes extrêmes ? à partir d’une position de référence ? et suivant un seul degré de liberté ?)
Le bilan tactile est effectué par recherche de la localisation et du tact déplacé.
La synthèse entre sensations tactiles et proprioceptives ( gnosies) sera appréciée passivement et activement.
La bilan d’activité de la main s’entend par : possibilité de lâcher l’objet par contraction sélective, de prendre et lâcher avec ou sans inhibition, par prises globales et fines ; possibilité de dissociation main interne et externe, de manipulations, de mouvements exploratoires ; aspect fonctionnel aux activités de la vie quotidienne.
-reconnaissance de sensations différentes, très contrastées puis moins.
-reconnaissance de la localisation ( stimulus par pointe rugueuse, puis émoussée)
Il est à noter que le pouce et l’index ont pour fonction l’exploration tactile, l’auriculaire permet d’orienter la main et ses sensations, le majeur et l’annulaire sont indispensables pour l’appréciation des volumes.
L’exercice recherche le mouvement dans toute sa course.
Recherche du sens de déplacement : à partir d’une position de référence toujours identique se rapprochant de la position moyenne de l’articulation, travail d’un seul degré de liberté à la fois, allant vers les positions extrêmes.
Recherche de la localisation articulaire : à partir de positions extrêmes, recherche de la localisation d’arcs intermédiaires côtés de 0 à 5.
· Rééducation sensitivo-motrice selon Perfetti :
Une palette d’exercices est proposée, chacune considérant une articulation dans une composante directionnelle, en passif puis en actif, avec puis sans la vue : reconnaissance d’arcs articulaires, évaluation de l’épaisseur d’objets, côtés de 1 à 5 : reconnaissance de formes ( le patient élabore l’hypothèse perceptive en observant visuellement les formes, parcourt les yeux fermés ) ; reconnaissance de pressions (soupeser de poids, différencier la dureté de ressorts, recherche des pressions sur balance électronique)
Chaque exercice est réalisé dans la limite d’apparition des réactions parasites, afin de conduire à son niveau le plus haut possible la dissociation des doigts.
Les exercices analytiques selon Perfetti seront proposés précocement pour prévention de l’installation des mouvements compensatoires, passivement puis activement, avec puis sans la vue, conjointement à la rééducation spécifique, dans l’objectif de réintégrer au plus tôt la fonction manuelle.
