syndrôme douloureux, inflammatoire, consécutif à un traumatisme ou chirurgie des os et (ou) des parties molles (tendons, ligaments, capsule...)
Association de douleur ( type inflammatoire) et troubles végétatifs, trophiques ( atrophie cutanée et osseuse, rétractions capsulo-ligamentaires,...)
la scintigraphie osseuse (hyperfixation) et les radiographies (déminéralisation), ainsi que la thermographie confirment le diagnostic.
les douleurs peuvent être sévères, à type de brûlures, exacerbées la nuit.
phase chaude:
douleurs, oedème diffus, hyperthermie et érythème, impotence fonctionnelle, hypersudation, mobilisation articulaire douloureuse.
l'appareillage a pour objectif la cédation, la prévention des déformations par rétraction:
-orthèse de repos main-poignet,
main en position intrinsèque
(poignet en extension modérée, métacarpo-phallangiennes en
flexion, interphallangiennes en extension)
( + kinésithérapie prudente, antalgique)
phase froide:
cédation de la douleur, peau froide, atrophique, cyanotique. diminution de l'oedème, installation
de raideur articulaire, rétractions capsulo-ligamentaires, évolution vers la guérison.
l'appareillage a pour objectif la limitation ou diminution des raideurs et rétractions:
-orthèses de postures anti-rétraction,
. pro-flexion des métacarpo-phallangiennes ( déficit plus prononcé au niveau
de D5 et D4, inversion de la formule de courbure des MP)
. pro-extension des inter-phallangiennes proximales (MP)
orthèse longue (traction élastique souple) en phase infra-douleur,
ou courte (Capener) en phase ultime, raideur "dure" non douloureuse.
. pro-flexion globale si nécessaire ( IPP + IPD)
Les postures sont impérativement infra-douloureuses, justement dosées, en phase "chaude",
sous peine de redéclenchement de l'inflammation. ( + kinésithérapie prudente, antalgique, puis défibrosante)
L'appareillage judicieux évite les raideurs irréductibles.
Bilan kinésithérapique de la douleur
Le bilan kiné-ergothérapique de la douleur s’intègre dans le contexte des bilans articulaires, musculaires, sensitifs, fonctionnels.
La définition et la quantification de la douleur ont pour objectif l’adaptation précise du traitement. La douleur doit toujours être prise en compte, en toute circonstance.
La douleur se définit par son type de déclenchement, sa localisation précise, son trajet éventuel ascendant ou descendant, sa qualification, son intensité, ses répercussions à distance, sa durée dans le temps ainsi que son retentissement fonctionnel.
Sa première approche se fait par un interrogatoire qui se doit d’être suspicieux: il faut amener le sujet à une description précise du type de sa douleur, avec ses mots à lui, ou si nécessaire à l’aide de questionnaires par exp le questionnaire de st antoine.
Nous définirons les circonstances d’apparition, qu’elles soient traumatiques, dans ce contexte il sera indispensable de définir le mécanisme lésionnel, ou bien chirurgicales, ou encore d’apparition insidieuse.
Le mécanisme de déclenchement est important à connaître car il explique les structures lésées, ce qui permet d’anticiper sur les suites douloureuses.L’ancienneté de l’évènement permettra d’anticiper sur la complexité du tableau, les examens complémentaires permettent de préciser les circonstances d’apparition.
Plus une douleur est ancienne et plus le risque de souffrance associée est important.
L’enquête thérapeutique fait appel à la logique, il nous est important de connaître le contexte du déclenchement, qu’il soit brutal ou progressif, dans quel type de geste, au bout de combien de temps.
Pour affiner notre traitement, il va nous falloir définir le type de douleur:
La douleur de type fonctionnel est déclenchée par le geste, d’apparition diurne, elle fait suite ou accompagne l’activité. Le questionnement précis guide peu à peu le patient à mieux cerner la cause déclenchante, qu’elle soit d’ordre positionnel, fonctionnel, reliée ou non à des antécédents.
La douleur inflammatoire est d’apparition plus souvent nocturne, inopinée, elle peut être lancinante ou paroxystique.
Elle s’accompagne souvent de signes visuels caractéristiques.
La douleur neurologique a une topographie précise, qu’elle soit d’origine périphérique ou centrale, telle la douleur thalamique.
Nous localiserons la douleur et son trajet, qu’il soit de type ascendant ou descendant. Les douleurs à la main peuvent générer des douleurs fonctionnelles ou inflammatoires de l’épaule. Il existe à contrario des douleurs descendantes à type du syndrome de la traversée thoraco-brachiale, dont le point de départ à l’épaule entraîne des douleurs de projection à la main.
La douleur traumatique ou chirurgicale est liée à des facteurs irritatifs tissulaires en rapport avec la fibrose cicatricielle, des douleurs articulaires ou ostéo-articulaires, des douleurs musculaires à type de contractures , des tendinites, les douleurs osseuses telles celles de l’algodystrophie.
Parmi les moyens classiques de qualification de la douleur nous disposons de l’observation qui nous renseigne parfois d’évidence, bien qu’elle ne soit pas toujours un indicateur.
En tout état de cause nous procéderons à un examen comparatif, une douleur d’inflammation et de raideur étant associée à une perte d’amplitude et des signes dystrophiques.
Le bilan palpatoire se doit d’être minutieux, étagé, il s’inscrit également dans une logique de recherche: il permet de préciser que la douleur est cutanée, sous-cutanée, ligamentaire, articulaire, musculaire ou tendineuse.
La mise en tension de certaines structures peut permettre un complément d’information, telle la manœuvre de Finochetto.
La quantification subjective de la douleur est effectuée communément à l’aide d’échelles visuelles analogique, dont la cotation est échelonnée de 0 à 10.
Nous utilisons en parallèle le pain matcher, qui est un outil de mesure relativement objectif, bien que demeure une composante subjective:Cet appareil permet une quantification du seuil de perception.
La seconde mesure effectuée est l’évaluation du maximum de stimulation électrique tolérée.
La sensation provoquée étant une sensation électrique, la détermination par la troisième mesure de la quantification de la douleur perçue est complexe et n’est réservée qu’à des patients bien cortiqués.
Pour un bon comparatif les conditions d’examen devront être toujours les même, effectuées dans les mêmes circonstances par le même praticien avec des mots choisis, le stress ou l’encouragement pouvant modifier la performance.
Le bilan de la douleur est complexe, ses divers paramètres s’interfèrent, celle-ci peut diminuer, disparaître et réapparaitre dans des circonstances qui parfois nous échappent.
Il nous incombera d’être vigilants à l’interrogatoire au cours des séances de réitérer nos bilans afin d’adapter nos traitements et d’en vérifier l’efficacité.Il nous faudra toujours tenir compte des répercussions de la douleur sur les amplitudes articulaires, veiller à être infra-douloureux dans nos manœuvres , pour ne pas générer de phénomènes de douleur anticipatoire.
Concernant le problème particulier de la douleur cutanée il est à préciser que Les paresthésies sont des sensations désagréables d’apparition spontanée, alors que les dysesthésies sont des sensations douloureuses liées à la transformation en sensation désagréable d’une stimulation cutanée non nociceptive, elles sont donc d‘origine provoquée.
Les douleurs cutanées sont souvent accompagnées de signes objectifs, nous pourrons donc compléter notre approche de la douleur par un bilan de la trophicité.
La quantification de l’œdème par mesure étagée comparative est plus simple en cabinet que la mesure volumétrique.
La mesure du pli de peau qui permet de quantifier l’induration est difficile à certains endroits, elle doit être minutieuse et ne peut être significative que si elle est reproduite à l’identique .
Il nous est apparu intéressant de quantifier la couleur, fréquemment représentative de l’inflammation, et qui est en général corrélée à la douleur.
Nous cotons donc la couleur par analogie à un nuancier, ce qui permettra ultérieurement de vérifier la diminution de la rougeur.
La prise de la température cutanée précise et comparative permet de mettre en évidence une normothermie, une hyper ou une hypothermie, en conséquence desquelles nous adapterons notre traitement.
Pour être une bonne indication, la prise de température doit être strictement comparative au controlatéral, les valeurs de la température pouvant varier sur une main saine simplement par rapport à l’anatomie du réseau veineux.L’hyper ou l’hypothermie ne sont significatives que lorsque la variation de température est supérieure à 0,5°, elle peut varier jusqu’à 10°.
L’établissement d’une cartographie de la température est peu significative dans le temps car il existe des phénomènes variants liés aux facteurs de positions, d’activité, de température ambiante.
Dans le cas de l’observation d’une hyperthermie nous pourrons présager du risque de recrudescence de l’inflammation, et nous serons donc attentifs à adapter nos techniques de manière anti-inflammatoire très douce, surtout non agressive.
Constatant une hypothermie nous présagerons le risque de fibrose et nos techniques pourront être plus invasives, bien que toujours infra-douloureuses. Leur objectif étant d’éviter le risque rétractile.
Il pourrait sembler logique face à une hyperthermie d’utiliser le froid, et d’une hypothermie d’utiliser le chaud, hors en fait le vrai sens de cet examen est de nous renseigner sur le sens de l’inflammation et le risque nociceptif de nos techniques.
Nous devrons nous méfier des fausses indications, l’exemple de ce patient montrait une température supérieure de 10° de la main droite opérée, mais il s’avérait qu’il s’agissait plutôt d’une hypothermie fluctuante de la main gauche atteinte également d’un syndrome du canal carpien, en attente d’intervention.
Ceci montre encore l’intérêt de réitérer les bilans car nous aurions pu interpréter cette information comme une inflammation majeure, ce qui n’était pas le cas.
Il existe un autre moyen de quantifier l’inflammation, c’est le test de pression: par appui-relaché nous allons provoquer une décoloration.
La mesure du temps de recoloration nous permet de déterminer et de quantifier une éventuelle inflammation. Le test peut s’effectuer par pincement, ou par appui d’une pointe large.
La mesure du temps de coloration chronométré quantifie l’inflammation: un temps de recoloration inférieur à 3 s est signe d’inflammation.
Les test concernant la quantification de la douleur cutanée sont à différencier des tests destinés à la quantification de la repousse sensitive:
Le test sensitif permet de quantifier la repousse axonale, les différents modes de sensiblilté réapparaissant avec une chronologie bien connue.
La réapparition d’une sensation douloureuse au contact est le témoin de la repousse des fibres amyéliniques, c’est la période des dysesthésies que nous traiterons par la méthode de désensitisation.
Viendront plus tard les perceptions au tact déplacé, immobile, aux vibrations de 30 puis 256hz.
La première sensation à réapparaître en cas de repousse nerveuse est donc l’hyperesthésie.
Il est pour le moins surprenant que soit utilisés des tests douloureux tels le pincer du mamelon pour apprécier la réactivité du patient au cours d’un réveil de comas.
Pour l ‘évaluation du métamère lésé chez les para et tétraplégiques il est commun de stresser le patient avec le fameux test « pique-touche », pratiqué avec le toucher alterné d’un coton et le piquer par une aiguille.
Il semble dommageable d’utiliser une sensation douloureuse pour tester le patient, alors qu’en parallèle nous pouvons tester puisqu’ils se réafférentent ensemble, les capteurs de la sensation chaud-froid.
Il est préfarable de quantifier la perception à la température. Il est à noter que la différence de température est normalement perçue entre 10° et 45°, et qu’une quantification précise permet donc de quantifier la repousse des fibres amyéliniques, qui véhiculent égelement l’information douleur.
Il nous faudra malgré tout pour procéder à l’identification de l’hyperesthésie générer une sensation douleur par appui dosé millimétriquement.Ce test effectué à l’aide d’un esthésiomètre est à ne pas confondre avec le test des mono filaments de Von Frey destinés eux à quantifier la finesse de la sensibilité.
Les monofilaments permettent de quantifier une pression de 0,3 à 3gr, alors que la quantification de la douleur est effectuée par un appui allant de 30 à 300 gr.
Pour quantifier l’hyperesthésie nous pourrions avoir recours à un compresseur soufflant de l‘air pulsé. Cette méthode est difficile à mettre en pratique en cabinet.
Elle a néanmoins pour avantage de permettre une quantification et une localisation précise de la douleur , notamment dans les zones étroites.
L’utilisation d’un algésimètre gradué permet de noter de manière précise la force de pression déclanchant une sensation douloureuse, celle-ci variant entre 30 et 300gr et étant comparée au côté controlatéral sain.
L’intérêt est d’établir une cartographie précise de la douleur et son évolution dans le temps
pour permettre de quantifier la récupération dans la diminution de la sensation douloureuse.
la quantification de l’inflammation et de la douleur sont effectuées en parallèles puisqu’ils s’interfèrent.
Il est aussi un test parlant, c’est le test de percussion osseuse qui nous fera éventuellement soupçonner l’apparition d’une algodystrophie, celle-ci déclenchant une douleur de type osseuse.
La cotation de la gêne fonctionnelle est effectuée sur une échelle de 0 à 10 par interrogatoire du patient.
Il est intéressant également de l’interroger sur son ressenti de la cotation du soulagement à force du traitement, celle-ci étant parfois curieusement surévaluée par rapport à l’EVA.
La main est un organe sensitif adaptatif. Toute douleur perturbe sa performance. Les répercussions d’un traumatisme peuvent être gravissimes au plan fonctionnel et psychologique.
Il est donc fondamental, à force de dialogue et d’empathie, de prendre connaissance des répercussions de la douleur sur le ressenti du patient.Celles-ci varient en fonction de l’histoire de chacun, de son vécu antérieur et de ses expériences douloureuses plus ou moins traumatisantes restées gravées dans sa mémoire consciente ou inconsciente, En fonction également de sa propre carte du monde, de ses croyances, de son vécu actuel, de ses capacités d’acceptation et de participation.
Il nous incombe de faire parler le patient au cours du soin, d’être attentifs à ses mots ainsi qu’à son langage du corps, de l’aider à extérioriser le choc de l’éventuel traumatisme ou des conséquences invalidantes de la pathologie et de la douleur.
Le bilan de la douleur permet l’adapatation fine des techniques de soin.
Il s’intègre dans la globalité des bilans kinésithérapiques et ergothérapiques.
Il se doit de permettre une meilleure écoute du patient que nous nous efforçons de faire s’exprimer quant à sa douleur mais également sa souffrance.
