(dont le kyste scapho-lunaire) traitement antalgique-compressif
article 2: orthèse pour tendinite de De Quervain:
traitement antalgique-compressif
article 3: physiologie de la cicatrisation
traitement compressif, anti-induration, anti-rétraction: applicable à toute cicatrice post traumatique ou post chirurgicale
exp: suite de chirurgie maladie de Dupuytren (puissante composante rétractile risquant de compromettre la qualité du résultat)
1: Traitement des kystes synoviaux
et des nodules tendineux, type TENDINITE de De QUERVAIN
par ATTELLE DORSALE COMPRESSIVE
Les kystes synoviaux ( type scapho-lunaire ) sont des tuméfactions en relation étroite avec les articulations et les gaines synoviales, qui siègent fréquemment au poignet, notemment à sa face dorsale.
Malgré le caractère bénin de leur symptomatologie, ils entrainent une gêne fonctionnelle parfois importante nécessitant une mise au repos relatif et avantageusement traitée par mode compressif.
L'attelle compressive dorsale du poignet est un moyen simple à tenter avant une décision chirurgicale.
ANATOMOPHYSIOLOGIE:
Anatomie:
Les kystes synoviaux sont les plus fréquentes des tumeurs de la main, atteignant plus souvent la femme et le sujet jeune. La plupart se développent aux dépens des synoviales articulaires.
Ils siègent dans leur grande majorité à la face dorsale du poignet et sont toujours reliés à l'articulation scapho-lunaire. La topographie la plus commune se situe entre les tendons long extenseur du pouce et extenseur commun de l'index.
Physiologie:
La masse principale du kyste est uni ou multi-loculaire, reliée à la capsule articulaire par un pertuis ou conduit kystique.
L'arthrographie indique en général une impression d'un effet valvulaire entre l'articulation et le kyste.
Les explorations microchirurgicales et anatomopathologiques ont démontré que le kyste synovial a des connections avec l'articulation scapho-lunaire à travers les ligaments et la capsule.
La pathologie des kystes synoviaux reste mal élucidée.
De nombreux auteurs pensent que la lésion initiale est une altération dégénérative du tissu conjonctif péri-tendineux résultant de micro-traumatismes.
Chronologiquement, il s'agirait: d'une altération de la substance fondamentale entrainant un différenciation des fibres, s'accompagnant d'une accumulation de mucopolysaccharides, puis d'une dégénérescence fibrinoïde.
CLINIQUE:
Le kyste dorsal du poignet a un aspect typique rond et régulier. Il est parfois petit, mais caractéristique par sa consistance ferme, élastique et sa mobilité.
Il peut demeurer silencieux ou prendre un caractère douloureux.
Il peut se traduire par une gêne au mouvement, des douleurs localisées exacerbées par la palpation, ou irradiant à l'avant-bras, parfois des paresthésies par compression d'une branche nerveuse.
TRAITEMENT:
Méthode chirurgicale:
Discutée dans cette affection bénigne car toujours grévée du risque de récidive. L'abstention est justifiée si le kyste est petit, bien toléré.
La ponction évacuatrice suivie de l'injection de produits sclérosants donnerait moins de récidives.
L'exérèse de la lésion sous garrot pneumatique et anesthésie régionale permet l'ablation complète des kystes paratendineux, avec un risque de récidive moins important que pour les kystes d'origine articulaire.
Méthode médicale:
L'écrasement a été décrit, qui rejoindrait notre technique compressive.
Celui-ci est recommandé avec une large pièce de monnaie.
Les "bons résultats" en seraient dus à l'éclatement du kyste et à la destruction du système valvulaire par hyperpression.
Cette méthode est souvent douloureuse et parfois périlleuse.
L'ORTHESE DORSALE COMPRESSIVE:
Réalisée en matériau thermoformable, elle a pour principe:
-une mise au repos strict intermittent de l'articulation, de par sa rigidité et son port nocturne.
-une action compressive localisée, par le biais d'une adjonction de mousse à mémoire lente.
Méthode:
Le moulage s'effectue en position neutre du poignet, légère flexion dorsale et inclinaison cubitale.
Le modelage soigneux de la région du carpe est impératif pour une parfaite action.Le repérage palpatoire précis du kyste permet de bien localiser la mousse à l'intérieur de l'attelle, la taille de l'adjonction étant proportionnelle à celle du kyste.
L'effet de la compression serait à la fois mécanique, selon la technique de l'écrasement précédemment décrite.
Mais plus sûrement circulatoire, comme constaté lors de la compression des cicatrices traumatiques et du brûlé.
Intérêt clinique de la méthode:
- Les patients décrivent pour la plupart une sédation rapide, à partir de la troisième à la huitième nuit.
- La plupart d'entre eux participent de ce fait pleinement au traitement proposé, d'autant plus que celui-ci n'entraine aucune gêne fonctionnelle la journée.
L'attelle est mise de côté lorsque la sédation totale est obtenue et peut-être réutilisée en cas de récidive.
- L'attelle compressive a une action sédative et également de répression du volume du kyste.
Les récidives de l'épisode douloureux sont fréquemment citées. Il importe donc de sensibiliser le patient à une prévention de celles-ci par:
- La protection du poignet par un bandage élastique au cours des gestes en force ou de répétition que nous aurons identifiés comme tant le point de départ d'une "crise kystique", ou dans les cas rebelles par une attelle circulaire semi-rigide.
- Le port nocturne de l'attelle compressive dès l'apparition d'un début de douleur, car il est démontré que la politique du laisser-faire aboutit souvent à une gêne fonctionnelle importante. Il suffit d'un port de la contention 2 ou 3 nuits pour que la douleur s'estompe et disparaisse.
L'étude ergonomique des gestes déclencheurs est abordée en parallèle.
CONCLUSION:
Notre pratique concerne des poignets post-traumatiques pour la plupart, ceux-ci étant souvent affectés par cette complication à la fois bénigne et invalidante.
Nous l'avons également appliquée sur des kystes d'origine micro-traumatique, avec le même résultat.
Ce traitement simple vaut d'être tenté avant toute tentative chirurgicale.
Références:
-Angelides A.C., Wallace P.F., Dorsal ganglion on the wrist. J. Hand Surg., 1976, 1, 228-235.
-Holm P.C.A., Pansey S.D., Treatment of ganglia of the hand and wrist with aspiration and injection of hydrocortisone. Hand, 1973, 5, 63.
-Inselin M., Traité de chirurgie de la main. Ed. médicales, Flammarion, 1967, 745-749.
-Delarue, Mignot, Payen, Roussel, Les lésions dégénératives des tissus tendineux et aponécrotiques. Presse méd., 1955, 63, 607-610.
-Fyle I.S., Mc Farlane A., Pigmented villonodular synovis of the hand. Hand, 12, 179-188.
2 - Orthèse statique compressive pour tendinite de De Quervain:
le fondement est identique au traitement des kystes:
- mise au repos statique nocturne ( effet anti-inflammatoire)
- traitement compressif de l'induration inflammatoire par adjonction précise
de mousse à mémoire lente (effet de régulation circulatoire par compression)
3 - Physiopathologie de la cicatrisation
(GEM 2010)
traitement des cicatrices hypertrophiques par orthèses compressives
La cicatrisation des incisions dermiques profondes est un processus de réparation constitué de phénomènes complexes étroitement imbriqués.
À mesure que le filet de fibrine se resserre (rétraction) s’opère la multiplication des fibroblastes, cellules clés de la cicatrisation: ceux-ci sécrètent les fibres de collagène, constituant majeur du tissu conjonctif.
Dans la synthèse, la dégradation et l’organisation des micro-fibrilles de collagène, interfèrent de nombreux facteurs.
Il semblerait (Kischer et Shetlar) que l’hypoxie locale existante, renforcée par l’effet compressif, déclenche une réaction enzymatique source de régulation entre synthèse et dégradation du collagène, évitant le trouble de maturation.
La présence d’histamine dans la cicatrice hypertrophique, dont on sait la capacité à entrainer la contraction cellulaire, et sa diminution sous compression, tendent à prouver que le traitement compressif a pour effet d’accélérer les changements métaboliques.
Ces phénomènes sont régulés de façon endogène (intra vasculaire), et exogène (extra-vasculaire) sous l’influence d’une régulation complexe.
Les caractères du tissu conjonctif de réparation reposent sur la synthèse et la dégradation du collagène:
Le nombre, le calibre et la densité des fibres augmentent jusqu’au 14ème jour, restent plus élevés que la normale jusqu’au 70ème jour. (Levenson, Madden, Peacock)
En conséquence le volume cicatriciel passe par un stade d’augmentation d’une durée minimale de 2 à 3 mois correspondant à l’activité métabolique des fibroblastes.
Gabbiani en 1971 démontrait l’existence dans leur cytoplasme d’un système musculaire semblable à celui des muscles lisses.
les fibroblastes différenciés en myofibroblastes sont capables de se mouvoir et de transmettre leur activité contractile au tissu voisin: leur rôle dans le phénomène de contraction des plaies a été prouvé (Montandon et Gabbiani)
il découle de ces observations que durant 2 à 3 mois, voire beaucoup plus en terrain inflammatoire, existe un risque de manifestations scléreuses et rétractiles.
il a été montré que l’hypertrophie cicatricielle potentialise la rétraction.
L’application en outre de forces de traction, notamment par le mouvement répété aux plis de flexion, stimule l’évolution du tissu vers la rétraction, ceci provoque une perte du potentiel d’expansion.
De ces constats déjà anciens nous avons tiré nos principes de rééducation:
Prévention de l’hypertrophie par compression et mise en places de systèmes de postures.
la présence d'histamine dans la cicatrice hypertrophique, dont on a prouvé la capacité à entrainer
la contraction cellulaire (rétraction), et sa diminution sous compression, montrent que la compression accélère les échanges métaboliques qui normalement interviennent dans le temps.
L'hypoxie locale renforcée par la compression déclencherait une réaction enzymatique source de régulation entre synthèse et dégrdation du collagène.
l'application de pression constante évite le trouble de maturation.
la compression pour être efficace doit être justemenent dosée, selon des principes de coloration de la peau, de non-douleur.
elle maintenue à 2/3 de temps, durant deux à trois mois (à l'exception des traitements des brûlures, dont le traitement compressif est de 18 mois).
le modelage est précis, épouse la forme du membre à traiter.
l'adjonction de mousse à mémoire lente permet la régression de l'induration, et par conséquence de l'hypertrophie et de la rétraction.
traitement des cicatrices hypertrophiques par orthèses compressives
La cicatrisation des incisions dermiques profondes est un processus de réparation constitué de phénomènes complexes étroitement imbriqués.
À mesure que le filet de fibrine se resserre (rétraction) s’opère la multiplication des fibroblastes, cellules clés de la cicatrisation: ceux-ci sécrètent les fibres de collagène, constituant majeur du tissu conjonctif.
Dans la synthèse, la dégradation et l’organisation des micro-fibrilles de collagène, interfèrent de nombreux facteurs.
Il semblerait (Kischer et Shetlar) que l’hypoxie locale existante, renforcée par l’effet compressif, déclenche une réaction enzymatique source de régulation entre synthèse et dégradation du collagène, évitant le trouble de maturation.
La présence d’histamine dans la cicatrice hypertrophique, dont on sait la capacité à entrainer la contraction cellulaire, et sa diminution sous compression, tendent à prouver que le traitement compressif a pour effet d’accélérer les changements métaboliques.
Ces phénomènes sont régulés de façon endogène (intra vasculaire), et exogène (extra-vasculaire) sous l’influence d’une régulation complexe.
Les caractères du tissu conjonctif de réparation reposent sur la synthèse et la dégradation du collagène:
Le nombre, le calibre et la densité des fibres augmentent jusqu’au 14ème jour, restent plus élevés que la normale jusqu’au 70ème jour. (Levenson, Madden, Peacock)
En conséquence le volume cicatriciel passe par un stade d’augmentation d’une durée minimale de 2 à 3 mois correspondant à l’activité métabolique des fibroblastes.
Gabbiani en 1971 démontrait l’existence dans leur cytoplasme d’un système musculaire semblable à celui des muscles lisses.
les fibroblastes différenciés en myofibroblastes sont capables de se mouvoir et de transmettre leur activité contractile au tissu voisin: leur rôle dans le phénomène de contraction des plaies a été prouvé (Montandon et Gabbiani)
il découle de ces observations que durant 2 à 3 mois, voire beaucoup plus en terrain inflammatoire, existe un risque de manifestations scléreuses et rétractiles.
il a été montré que l’hypertrophie cicatricielle potentialise la rétraction.
L’application en outre de forces de traction, notamment par le mouvement répété aux plis de flexion, stimule l’évolution du tissu vers la rétraction, ceci provoque une perte du potentiel d’expansion.
De ces constats déjà anciens nous avons tiré nos principes de rééducation:
Prévention de l’hypertrophie par compression et mise en places de systèmes de postures.
la présence d'histamine dans la cicatrice hypertrophique, dont on a prouvé la capacité à entrainer
la contraction cellulaire (rétraction), et sa diminution sous compression, montrent que la compression accélère les échanges métaboliques qui normalement interviennent dans le temps.
L'hypoxie locale renforcée par la compression déclencherait une réaction enzymatique source de régulation entre synthèse et dégrdation du collagène.
l'application de pression constante évite le trouble de maturation.
la compression pour être efficace doit être justemenent dosée, selon des principes de coloration de la peau, de non-douleur.
elle maintenue à 2/3 de temps, durant deux à trois mois (à l'exception des traitements des brûlures, dont le traitement compressif est de 18 mois).
le modelage est précis, épouse la forme du membre à traiter.
l'adjonction de mousse à mémoire lente permet la régression de l'induration, et par conséquence de l'hypertrophie et de la rétraction.
